Wer in den 1970er-Jahren aufgewachsen ist, erinnert sich: Irgendwann kam Butter zum Frühstück in Verruf, und im Werbefernsehen machte die "Rama-Frau" mit großen Bechern Margarine "das Frühstück gut". Butter war "böse", und Eier waren auch verpönt: Zu viel Fett, zu viel Cholesterin macht Herzinfarkte und Schlaganfälle. Statt Buttersemmel und Ei lieber Müsli zum Frühstück, hieß die Devise, und wenn das Cholesterin zu hoch war, halfen nur noch Tabletten.

Das "böse" Cholesterin sollte runter, um jeden Preis. "Noch heute haben viele Leute Angst vor Butter und Ei", erzählt Gregor Hasler, Chefpsychiater an der Universität Bern. Den Margarineherstellern sei es lange gelungen, eine Butterphobie in der Bevölkerung zu schüren. "Dann hat die Butterindustrie zu Recht zurückgeschlagen. Bis heute gibt es aber keine Studie, die gezeigt hat, dass Margarine besser für die Gesundheit ist." Cholesterin und Fette seien nicht per se "böse", betont Hans Hauner, Chefernährungsmediziner an der Technischen Universität München.

Die Natur der Triglyzeride

Ein kleiner Exkurs in die Biochemie: Nahrungsfette bestehen vor allem aus Triglyzeriden. Man kann sie sich vorstellen wie ein großes E: An ein Molekül Glyzerol sind drei Moleküle Fettsäuren gebunden, die aussehen wie Zickzackschlangen. Die Fettsäuren können je nach chemischem Aufbau gesättigt, einfach ungesättigt oder mehrfach ungesättigt sein.

Tierische Lebensmittel wie Butter, Fleisch oder Wurst haben viele gesättigte Fettsäuren, pflanzliche Öle und fettreiche Fische wie Lachs, Hering oder Makrele mehr ungesättigte. Die gesättigten gelten ähnlich als "böse", weil sie das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle erhöhen.

Cholesterin wird im Blut mithilfe kugelförmiger Lipoproteine transportiert. Die "schlechten" Lipoproteine mit geringer Dichte (LDL) befördern Cholesterin von der Leber zu den Körperzellen. Kommt zu viel LDL vor, lagern sie das Cholesterin in der Wand der Blutgefäße, es bilden sich arteriosklerotische Plaques, und eine Arteriosklerose entsteht – besser bekannt als Arterienverkalkung. Das Gefäß wird enger, die Wand verhärtet sich, irgendwann kommt kein Blut mehr hindurch, und es kommt zu Herzinfarkt, Schlaganfall, Erektionsstörungen oder Durchblutungsstörungen an den Beinen.

Was die Guten können

Die "guten" Lipoproteine mit hoher Dichte (HDL) entfernen überschüssiges Cholesterin aus Körperzellen und Blut und verhindern, dass es in den Gefäßen abgelagert wird. "Cholesterin kann zwar die Gefäße schädigen, aber es ist auch lebensnotwendig", sagt Hauner. "Ohne Cholesterin kann der Körper keine Zellwände herstellen, keine Hormone oder Gallensäuren bilden." Pro Tag benötigen der Mensch 0,5 bis 1,5 Gramm Cholesterin. Zwei Drittel davon stellt der Körper selbst her, ein Drittel nehmen wir über die Nahrung auf.

Zu Hauner in die Sprechstunde kommen regelmäßig Menschen, die Angst vor "bösen Fetten" haben. "Viele verkneifen sich das geliebte Frühstücksei", sagt er. "Das Vorurteil, dass Eier und Butter den Cholesterinspiegel in die Höhe schießen lassen, ist immer noch weit verbreitet. Dabei spielt das Cholesterin aus der Nahrung nur eine geringe Rolle bei Arteriosklerose." Doch auch viele seiner Ärztekollegen haben jahrzehntelang gepredigt, ja nicht zu viel cholesterinhaltige Lebensmittel zu sich zu nehmen. Die Ironie daran: Die Forschung generiert zunehmend mehr Daten darüber, dass auf das Frühstücksei nicht unbedingt verzichten werden muss.

Fettverarbeitung in den Genen

Die Geschichte von Cholesterin und Arteriosklerose begann vor mehr als 100 Jahren. Der deutsche Chemiker Adolf Windhaus entdeckte 1910, dass die weißlich-bröckeligen Ablagerungen in arteriosklerotisch veränderten Hauptschlagadern 15-mal mehr Cholesterin enthielten als bei Gesunden. Der russische Pathologe Nikolaj Anitschkow fütterte kurz darauf Kaninchen mit purem Cholesterin und verursachte damit eine schwere Arteriosklerose.

Das Cholesterin im Essen, so schien es, war die Quelle des Übels. Keinen Zweifel an dem Zusammenhang zwischen Cholesterin im Blut und Herzinfarkten ließ die Entdeckung des norwegischen Arztes Carl Müller. Er beobachtete 1938, dass zu hohe Cholesterinspiegel in Familien relativ häufig vorkamen und das Problem offenbar vererbt wurde. Er nannte es Familiäre Hypercholesterinämie (FH). Diese Menschen hatten ein 20-fach so hohes Risiko, in mittlerem Lebensalter einen Herzinfarkt zu bekommen.

Die Familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine der häufigsten bekannten Genkrankheiten. Durch eine veränderte genetische Konstellation gelingt es den Körperzellen nicht, Cholesterin aufzunehmen. Die Folge: Der Cholesterinspiegel ist im Vergleich zu Normwerten um ein Vielfaches erhöht. Häufig bekommen Betroffene in sehr jungem Alter Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

Schätzungen zufolge ist einer von 500 Menschen betroffen, das wären in Österreich 17.400. Gemäß einer dänischen Studie könnten es aber einer von 137 sein – das wären hierzulande also rund 63.500. Als nach dem Herzinfarkt des Vaters bei ihrer Tochter 2004 eine schwere FH festgestellt wurde, gründete Gabriele Hanauer-Mader die Patientenorganisation FHchol Austria. "Es gab im deutschsprachigen Raum keine Selbsthilfegruppe", erzählt sie. Der Verein setzt sich für ein generelles Screening in der Bevölkerung ein, um eine FH frühzeitiger erkennen und behandeln zu können. "So könnten Herzinfarkte, Schlaganfälle und vorzeitige Todesfälle verhindert werden", sagt Hanauer-Mader und will Awareness schaffen.

Das böse LDL-Cholesterin

Doch die vererbten hohen Cholesterinspiegel gerieten nach ihrer Entdeckung erst einmal in Vergessenheit, man konzentrierte sich auf Cholesterin im Essen. 1953 untersuchte der US-amerikanische Forscher Ancel Keys 16 Gruppen von Männern. Je fettreicher sie sich ernährten, desto höher waren die Cholesterinwerte, und desto größer wurde das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall.

So hatten japanische Fischer, die fast nur fettarmes Gemüse, Fisch und Reis aßen, Cholesterinwerte von nur 165 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) im Blut, Waldarbeiter in Finnland mit sehr fettreicher Ernährung dagegen um 270 mg/dl. Deren Risiko für einen Herzinfarkt war 13-mal höher als bei den Japanern. Übersiedelten die Japaner jedoch in die USA und stiegen dort auf eine fettreiche Ernährung um, stieg ihr Risiko ebenfalls.

"Keys fehlerhafte Studie hat uns die Fetthypothese eingebrockt", sagt Franz Eberli, Kardiologe in Zürich. So habe Keys bestimmte Personengruppen nicht eingeschlossen, Franzosen zum Beispiel, die trotz hohen Fettkonsums tiefe LDL-Werte und wenig Infarkte haben. "LDL führt nicht automatisch zu Arteriosklerose, Gene bestimmen das Infarktrisiko", so Eberli.

Fett wird Plaques

1955 gelang es dem Arzt John Gofman von der Universität Kalifornien, die cholesterintragenden Lipoproteine in LDL und HDL zu trennen. Patienten mit Herzinfarkt, stellte er fest, hatten viel mehr LDL und weniger HDL als Gesunde. Je höher der LDL-Spiegel, desto rascher entwickelten sich die arteriosklerotischen Plaques. "Damit war klar: Arteriosklerose wird zu einem großen Teil durch das ,böse' LDL-Cholesterin verursacht", erinnert sich Thomas Lüscher, Chefkardiologe am Unispital Zürich.

Was aber damals schon auffiel: Egal, wie hoch der LDL-Spiegel war, die Plaques bilden sich schneller, wenn jemand zusätzlich Diabetes und/oder Bluthochdruck hatte – auch Nichtrauchen spielt eine Rolle. Es war schwierig, nur anhand des LDL-Spiegels vorherzusagen, wer tatsächlich einen Herzinfarkt bekommen würde und wer nicht.

1972 waren die Ärzte Joseph Goldstein und Michael Brown von der Universität Texas frustriert: Die LDL-Spiegel von zwei sechs- und achtjährigen Geschwistern mit schwerer FH, die schon mehrmals Herzinfarkte hatten, ließen sich partout nicht senken. Die Forscher fanden heraus, dass Zellen, die Cholesterin zum Aufbau ihrer Zellwand benötigen, auf zweierlei Weise zu dem Stoff kommen: Zum einen stellen sie es selbst mithilfe des Enzyms HMG-CoA-Reduktase her, zum anderen nehmen sie Cholesterin aus den LDL-Transportern im Blut auf – und zwar mithilfe eines Rezeptors, also einer Andockstelle für LDL an der Oberfläche der Zellen.

Konnex zur Leber

Der Cholesterinspiegel wird von den Zellen in einem feinen Gleichgewicht gehalten, um sicherzustellen, dass jede Zelle ausreichend damit versorgt ist. Sinkt der Cholesterinspiegel, produzieren sie mehr LDL-Rezeptoren und kurbeln die HMG-CoA-Reduktase an, und das Cholesterin steigt. Ist genug Cholesterin in den Zellen, drosseln sie Aufnahme und Produktion wieder.

Zellen von FH-Patienten haben wegen Genmutationen aber keine oder nur wenige Rezeptoren, fanden Goldstein und Brown heraus, und ihr LDL-Cholesterin ist deshalb extrem hoch, weil sie es nicht in die Leberzellen aufnehmen konnten. Man müsste die Zellen anregen, wieder mehr LDL-Rezeptoren zu produzierten, überlegten die Forscher. Das schafften sie mit Lovastatin, einem Hemmstoff der HMG-CoA-Reduktase, den die Firma Merck entwickelt hatte. Weil das Enzym gehemmt wird, können die Zellen nicht mehr so viel Cholesterin selbst herstellen und produzierten als Konsequenz mehr LDL-Rezeptoren, um Cholesterin von außen aufzunehmen.

Siegeszug der Cholesterinsenker

Rasch wurde dieser Wirkmechanismus an Patienten getestet: Die LDL-Cholesterinspiegel sanken. Allerdings ließ sich das Cholesterin nicht bei jenen Patienten senken, die wegen ihrer Genmutationen gar keine Rezeptoren mehr herstellen konnten. 1987 wurde Lovastatin als erstes Statin in den USA zugelassen. "Damals war aber noch nicht klar, ob Statine das Risiko für Herzinfarkte wirklich senken werden", erzählt Kardiologe Lüscher. "Das wussten wir erst durch die Ergebnisse der 4S-Studie."

Patienten mit Herz-Kreislauf-Krankheiten oder hohem Risiko dafür, die Statine einnahmen, hatten nicht nur seltener Infarkte, sondern lebten auch länger. Andere Studien bestätigten die Ergebnisse, und 2012 werteten Forscher 22 Statin-Studien mit insgesamt 134.000 Teilnehmern aus. Pro 40 mg/dl gesenktem LDL verringerte sich das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall um 21 Prozent – in der Studie erlitten von den mit Statin behandelten Patienten 2393 weniger ein kardiovaskuläres Ereignis. Inzwischen gehören Statine zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten.

Nach Infarkt oder Schlaganfall brauchen Patienten in jedem Fall Statine. Wer sonst noch Cholesterinsenker einnehmen soll, bestimmen Ärzte in Europa mit dem Risikorechner "Score". Anhand des Geschlechts, des Alters, der Höhe von Blutdruck und Cholesterinspiegel und der Tatsache, ob jemand raucht oder nicht, berechnet man das Risiko, in den kommenden zehn Jahren an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben. Bei erhöhtem Risiko wird das Senken des LDL-Spiegels empfohlen.

Auf Zielwerte achten

Bei einem Risiko von fünf bis zehn Prozent auf einen LDL-Zielwert von < 100mg/dl, bei einem Risiko von mehr als 10 Prozent auf < 70mg/dl. "Noch ist nicht ganz geklärt, wie stark man den LDL-Wert senken kann", sagt Christoph Binder, Arteriosklerose-Forscher an der Med-Uni Wien. "Es scheint aber so zu sein: je tiefer, desto besser. Und wir wissen jetzt auch, dass das vermutlich nicht mit mehr Nebenwirkungen einhergeht."

Kardiologen haben aber immer auch wieder "Sorgenpatienten": Trotz Statinen sinken ihre LDL-Werte nicht ausreichend. Das sind Menschen nach einem Schlaganfall oder einem Herzinfarkt zum Beispiel, Patienten mit FH und solche, bei denen die Statine starke Nebenwirkungen verursachen. "Einige Patienten leiden unter Muskelschmerzen, Unwohlsein, Müdigkeit oder Kopfschmerzen", berichtet der Züricher Kardiologe Eberli.

Darüber hinaus können Statine – wenn auch selten – Leber- oder Muskelschäden und Diabetes auslösen. Und selbst bei den Patienten, die hohe Dosen vertragen, verhinderten Mechanismen im Körper, dass Statine maximal wirken könnten. All diesen Patienten können die neuen PCSK9-Hemmer helfen.

Neue Medikamente

Die Grundlage für die PCSK9-Hemmer legten Forscher aus Paris 2003. Sie wollten wissen, warum manche Personen erblich bedingt einen zu hohen Cholesterinspiegel aufweisen. Dabei stießen sie auf das PCSK9-Gen. Personen, bei denen das Gen aufgrund einer Veränderung besonders aktiv ist, haben erhöhte LDL-Cholesterinwerte und bekommen häufiger Herzinfarkte und Schlaganfälle.

Ist das PCSK9-Gen hingegen kaum aktiv, ist auch LDL niedrig. Die Betroffenen erkranken extrem selten an Herzinfarkt und Schlaganfall. Kurzerhand machten sich Pharmafirmen auf die Suche nach Medikamenten, die das PCSK9-Eiweiß blockieren und so den LDL-Spiegel senken können. 2015 wurde in der Europäischen Union der erste PCSK9-Hemmer Evolocumab zugelassen, kurz darauf Alirocumab. Mit Spannung hatten Kardiologen die Langzeitergebnisse der sogenannten Fourier-Studie erwartet, die Mitte März auf dem Kongress des American College of Cardiology vorgestellt wurde.

Evolocumab senkt nicht nur die LDL-Werte, sondern verhindert auch – genauso wie Statine – Herzinfarkte und Schlaganfälle. "Sie senken das Risiko um 20 Prozent zusätzlich zum Statin, das ist ein Durchbruch", sagt Kardiologe Lüscher. Die neuen PCSK9-Hemmer seinen enorm wirksam, aber auch sehr teuer, "deshalb setzen wir sie nur bei FH-Patienten, bei Statinunverträglichkeit oder hohem Infarktrisiko ein.

Angstmachende Berichterstattung

So begeistert Ärzte von den neuen Medikamenten sind: Manche Menschen zweifeln am Zusammenhang zwischen Cholesterin und Herzinfarkten und unterstellen den Statinen, sie seien nutzlos oder gefährlich. "Das geht sogar so weit, dass der Pharmaindustrie eine groß angelegte Verschwörung unterstellt wird", sagt Hans Dieplinger, Humangenetiker an der Med-Uni Innsbruck und Leiter des österreichischen FH-Registers.

Oft fragen Patienten, ob sie ihr Statin absetzen sollten. "Das kann aber schlimme Folgen haben", warnt er. So bekamen in einer dänischen Studie mit mehr als 674.900 Patienten diejenigen, die ihr Statin unter anderem wegen angstmachender Berichterstattung in den Medien abgesetzt hatten, häufiger Herzinfarkte oder starben öfter an Herz-Kreislauf-Krankheiten.

Das andere Extrem: Es gibt Ärzte, die am liebsten jedem ein Statin verschreiben würden. "Natürlich soll man nicht die gesamte Bevölkerung behandeln", sagt Kardiologe Lüscher, "aber auf jeden Fall jene mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten, denn das senkt sowohl ihr Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle, und sie leben länger. Wer das leugnet, hat die Studien nicht verstanden."

Raus aus der Verdammung

Aber was ist nun mit Butter, Ei und Speck? Schließlich empfahl lange Zeit auch die Amerikanische Herzgesellschaft, täglich nicht mehr als 300 mg Cholesterin zu essen. Ein Ei enthält 210 mg – es erschien also logisch, das als "böse Cholesterinquelle" zu verdammen. Doch als 2013 eine Studie mit 470.000 Teilnehmern erschien, kamen Zweifel auf. Leute, die täglich bis zu einem Ei aßen, hatten nämlich kein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

"Heute wissen wir, dass die Cholesterinwerte nur zu einem kleinen Teil von der Ernährung beeinflusst werden", sagt Andreas Sönnichsen, Chef-Allgemeinmediziner an der Uni Witten/Herdecke in Deutschland. "Viel wichtiger sind die Erbanlagen." So bestimmen unsere Gene, wie viel Cholesterin gebildet wird und wie gut die Leber LDL abbauen kann. Auch ob es etwas für die Gesundheit bringe, gesättigte durch ungesättigte Fettsäuren zu ersetzen, sei nicht klar bewiesen, so Sönnichsen.

Insofern ergibt sich ein neues Bild: "Es gibt keine Vorschriften mehr, dass man cholesterinfrei essen müsste", sagt Eberli. Am besten sei eine ausgewogene, mediterrane Ernährung. "Und abgesehen vom Fett: Das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle senkt man mehr, wenn man nicht raucht und sich körperlich bewegt." (Felicitas Witte, CURE, 13.4.2017)

Zum Weiterlesen:

Böses Cholesterin: Alternatives Therapieprinzip bei zu hohem LDL-Cholesterin

Herzkrank: Je niedriger der Cholesterinwert, desto besser

Mediziner: Hoher Cholesterinspiegel ist nicht akut gefährlich

Schlaganfall und das enorme Präventionspotenzial