Implantate werden in der Zahnmedizin immer beliebter. Doch die dabei verwendeten Metalle können angeblich allergische Reaktionen wie Ekzeme, Wundheilungsstörungen oder Schwellungen auslösen. Zahnmediziner Gottfried Schmalz vom Uniklinikum Regensburg ist auf Implantologie spezialisiert und informiert über die Zusammensetzung und Verträglichkeit von Rein-Titan und Titanlegierungen.

derStandard.at: Immer wieder wird in Online-Gesundheitsforen über Titanallergien berichtet. Sind Allergien, im Sinne einer Abwehrreaktion des Immunsystems auf bestimmte Allergene, im Hinblick auf Titan-Zahnimplantate nachweisbar, oder handelt es sich um andere Unverträglichkeiten?

Schmalz: Das ist eine schwierige Frage. Es gibt Patienten, die mit Implantaten Probleme haben. Dabei sprechen wir von Periimplantitis, einer nachweisbaren Entzündung um das Implantat herum. Sie ist durch Bakterien, eine Überlastung oder andere Faktoren bedingt. Es gibt aber auch Fälle, wo eine Allergie nicht auszuschließen ist. Da Implantate überwiegend aus Titan bestehen, ist die Idee geboren worden, es könnte sich um eine Titanallergie handeln. Dabei gilt es zu bedenken: Titanimplantate bestehen entweder aus Rein-Titan oder aus Titanlegierungen. Letztere beinhalten auch Aluminium und Vanadium.

derStandard.at: Rein-Titan besteht ausschließlich aus Titan?

Schmalz: Selbst im Rein-Titan sind Verunreinigungen enthalten, vor allem Nickel, allerdings in sehr geringen Mengen. In der wissenschaftlichen Literatur sind sehr viele Patienten erfasst, die auf Nickel allergisch reagieren. Inwieweit die geringen Mengen einer Nickelverunreinigung in Titanimplantaten zu einer allergischen Reaktion bei nickelsensitiven Patienten führen, ist letztlich noch nicht bekannt, aber es ist grundsätzlich möglich. Seltener sind allergische Reaktionen auf Aluminium und Vanadium. Bei einer klassischen Allergie hat der Patient klinische Beschwerden, und die allergische Natur kann in einem Test verifiziert werden. Die klinischen Symptome sind Schleimhautrötung, gegebenenfalls Juckreiz und lokale Schwellungen, aber auch Hautreaktionen außerhalb des Mundes, wie zum Beispiel Ekzeme.

derStandard.at: Wie lässt sich eine Titanallergie diagnostizieren?

Schmalz: Die Verifizierung, dass es sich auch wirklich um eine Allergie handelt, macht uns im Hinblick auf Titan Probleme. Wenn wir den Patch- oder Pflastertest durchführen, haben wir in nahezu allen Fällen keine Reaktion auf Titan. Es sind also keine klassischen Allergien nachweisbar. Das mag daran liegen, dass der Pflastertest vielleicht nicht ideal ist, aber er wird heute von den Dermatologen und Allergologen als Goldstandard empfohlen. Wir gehen davon aus, dass klinische Beschwerden möglicherweise auch auf Verunreinigungen zurückgeführt werden können. Des Weiteren gehen wir von Unverträglichkeitsreaktionen aus, zum Beispiel auf kleinste Partikel, die sich von der Titanoberfläche gelöst haben. Diese Reaktionen sind allerdings noch nicht weiter wissenschaftlich charakterisiert.

derStandard.at: Sind die Lymphozyten-Transformationstests, auch LTT-Tests genannt, eine Alternative zum Pflastertest?

Schmalz: LTT-Tests werden von manchen Laboratorien durchgeführt. Dabei werden aus einer Blutprobe des Patienten lebende Abwehrzellen des Immunsystems isoliert, in Kultur gehalten und mit einem Antigen konfrontiert. Diese Tests sind jedoch nicht immer spezifisch, das heißt, ihre Aussagekraft ist heute noch begrenzt. Sie werden auch von den entsprechenden Fachgesellschaften noch nicht als Methode zur eindeutigen Verifizierung einer Allergie anerkannt.

derStandard.at: Was bedeutet das nun konkret für Patienten, die mit Problemen zu Ihnen in die Sprechstunde kommen?

Schmalz: Ein mögliches Szenario ist: Zunächst müssen alle anderen Ursachen, vor allem eine bakterielle Infektion, ausgeschaltet werden. Wenn die Beschwerden bestehen bleiben, vor allem wenn es sich um Reaktionen außerhalb der Mundhöhle handelt, testen wir einen Patienten mittels Pflastertest. Allerdings ist das Ergebnis mit Titan bislang immer negativ. Wenn die lokalen, das heißt um das Implantat herum bestehenden Probleme im Sinne einer Periimplantitis durch die bisherigen Maßnahmen der Infektionsbekämpfung nicht behoben werden können oder wenn außerhalb der Mundhöhle bestehende Symptome nicht verschwinden, gilt es zu überlegen: Kann ich damit leben, oder lasse ich das Implantat entfernen?

derStandard.at: Ist die Entfernung des Implantates eine gute Lösung für die Betroffenen?

Schmalz: Es gilt, den Patienten eingehend aufzuklären: Im Falle einer Entfernung können die Beschwerden bestehen bleiben. Ihre Ursache kann woanders liegen. Die lokalen Reaktionen um das Implantat herum werden naturgemäß verschwinden, manchmal werden auch die anderen berichteten Symptome nicht mehr auftreten. Falls das bei einem Patienten der Fall ist, der im LTT-Test positiv getestet wurde, bedeutet das aber nicht, dass die Zellreaktion im LTT-Test eine Aussage über die Tatsächlichkeit der Beschwerden ermöglicht hat. Viele Patienten weisen im Rahmen des Tests positive Reaktionen auf, kommen aber glänzend mit dem Werkstoff aus. Wir haben hier möglicherweise eine Blackbox. Das Positive dabei ist: Nur sehr, sehr wenige Patienten sind betroffen. Für diese wenigen Betroffenen ist das allerdings kein großer Trost ...

derStandard.at: Also ist nicht alles gut, wenn das Implantat draußen ist.

Schmalz: Im Internet lesen wir vor allem von Patienten, die das Implantat entfernen ließen, und alles ist gut geworden. Die Patienten, bei denen es nicht gut ging, sind wenig präsent. Oft gibt es aber auch eine Duplizität der Ereignisse: Der Patient bekommt ein Implantat, und gleichzeitig hat er eine andere Krankheit. Dann nimmt man das Implantat heraus, aber die Beschwerden bleiben. Wenn ein Patient sich für das Herausnehmen entscheidet, muss er sich das gut überlegt haben.

derStandard.at: Sind Allergietest im Vorfeld einer Implantation sinnvoll?

Schmalz: Wir machen im Vorfeld einer Implantierung nur dann eine Patch-Testung, wenn wir einen klinischen Hinweis auf eine mögliche Allergie haben. Pflastertests im Vorfeld ohne einen solchen Verdacht lehnen wir üblicherweise ab, weil eine Allergie jeden Tag auftreten kann und es durch den Allergietest selbst zu einer Allergisierung kommen kann. Das passiert zwar selten, aber jeder Test hat seine Nachteile. Wenn Sie einen LTT-Test machen wollen, dann bekommen Sie ein Ergebnis, von dem wir meinen, dass es schwer zu interpretieren ist.

derStandard.at: Und was empfehlen Sie, wenn ein Patient bereits Bescheid weiß über seine Nickelallergie?

Schmalz: Dann fragen wir ihn, ob er bereits Implantate oder andere Metalle im Mund hat. Es kann durchaus sein, dass er sie gut verträgt. Nickel ist in praktisch allen Metallen als Verunreinigung enthalten, und auch in Lebensmitteln. Einem Patienten, der alle Werkstoffe im Mund bislang gut vertragen hat, empfehle ich Titan. Als Alternative ist Keramik möglich. Im Endeffekt ist es wichtig, dass Patient und Zahnarzt eingehend über die Problematik sprechen und dann gemeinsam die Entscheidung über das weitere Vorgehen treffen.

derStandard.at: Wie sicher sind Implantate?

Schmalz: Patienten, die Angst vor den Werkstoffen haben, sage ich: "Was ist sicher im Leben?" Das größte Risiko, das die Patienten eingehen, ist der Weg zum Zahnarzt. Wer Kosmetika anwendet, nimmt ein Risiko von zehn Prozent an Unverträglichkeiten in Kauf. Weniger als 0,1 Prozent beträgt dagegen das Risiko für Unverträglichkeiten bei zahnärztlichen Werkstoffen insgesamt. Die Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine materialbedingte Reaktion im Rahmen einer Zahnbehandlung bekommen, ist also etwa hundertmal geringer, als wenn Sie Kosmetika anwenden.

derStandard.at: Wobei die Auswirkungen eines nicht funktionsfähigen Zahnimplantats weitaus schlimmer sind ...

Schmalz: Natürlich. Aber wenn Implantate schiefgehen, liegt das viel häufiger an anderen Gründen als an Materialunverträglichkeiten. Man darf nicht vergessen: Implantate haben statistisch betrachtet auf zehn Jahre eine Überlebensrate von mehr als 90 Prozent. Eine normale Krone oder Brücke hält auch nicht besser.

derStandard.at: Was können andere Gründe dafür sein, dass Implantate schiefgehen?

Schmalz: Wenn beispielsweise ein Patient an Diabetes erkrankt und nicht gut eingestellt ist oder früher an einer sehr aggressiven Zahnfleischerkrankung gelitten hat, erreichen wir die 90 Prozent nicht.

derStandard.at: Wie lässt sich eine Unverträglichkeit zu anderen Ursachen, wie unzureichender chirurgischer Arbeit oder nicht kommunizierten Erkrankungen des Patienten, abgrenzen?

Schmalz: Wenn ein Implantat grottenfalsch gesetzt und anschließend falsch versorgt ist, wird es locker. Es tut weh im Mund, und es blutet. Beim Verdacht, dass der Zahnarzt etwas falsch gemacht hat, holt man am besten die Meinung eines anderen Zahnarztes ein, wendet sich an die zuständige Zahnärztekammer und lässt es begutachten.

derStandard.at: Wann empfehlen Sie, ein Implantat entfernen zu lassen?

Schmalz: Es gibt ganz klare medizinische Entscheidungen, etwa dann, wenn eine nachgewiesene Allergie besteht. Es gibt aber auch eine Gruppe von Patienten, bei denen die Gründe für eine Periimplantitis oder für unspezifische ekzematöse Hauterkrankungen im zeitlichen Zusammenhang mit der Applikation von Implantaten nicht bekannt sind. Vom ärztlichen Blickwinkel aus müssen wir ehrlich sagen: Wir wissen nicht alles, was es auf der Welt gibt.

derStandard.at: Gibt es Alternativen zum Titanimplantat?

Schmalz: Nach der Entfernung eines Implantates kann man natürlich auf die Prothese zurückgreifen. Ganze Generationen sind mit ihr ausgekommen, aber heute hat man andere Ansprüche. Manche Patienten entscheiden sich für Zirkonoxid-Keramikimplantate, doch diese stehen erst am Anfang der Entwicklung. Es ist nicht sicher, ob die Beschwerden damit besser werden. Es gibt bereits vielversprechende Daten, und die Implantate sind auch zugelassen, aber der Umfang des Wissens ist ungleich geringer als bei Titanimplantaten, die seit den 80er Jahren in größerem Umfang gefertigt werden. Müsste ich mir selbst ein Implantat setzen lassen, wäre es keine Frage, dass ich mich für Titan entscheide.

derStandard.at: Weshalb gilt Titan als so gut verträglich?

Schmalz: Titan bildet eine Oxidschicht. Das Zusammenspiel zwischen dem Knochen und dieser Oxidschicht ist vermutlich dafür verantwortlich, dass es am Knochen so schön anwächst. Wenn ich reines Gold implantiere, wächst es nicht an. Die Tatsache, dass Keramik gut verträglich ist, bedeutet noch nicht, dass jede Keramik auch anwächst. Hier besteht sicherlich Forschungsbedarf.

derStandard.at: Wer garantiert mir, dass ich ein Implantat aus reinem Titan und nicht aus einer Legierung bekomme?

Schmalz: Man kann dem Zahnarzt mitteilen: Ich möchte gerne Rein-Titan haben. Er wird das vermutlich bestätigen. Obwohl sich Legierungen besser verarbeiten lassen und ein bisschen fester sind, werden heute die meisten Implantate aus Rein-Titan oder CP-Titan (Commercially Pure Titanium, Anm.) hergestellt. Etwas Besseres gibt es nicht. (Eva Tinsobin, derStandard.at)