Am 1. Juli 2002 war eine Tupolew aus der russischen Teilrepublik Baschkirien mit einer Fracht-Boeing des Kurierdienstes DHL in elf Kilometern Höhe zusammengeprallt.
Dem Bericht zufolge hatte "skyguide" seit Jahren geduldet, dass nur ein Lotse in der verkehrsarmen Nachtzeit im Kontrollraum war. Grundsätzlich fordere das BFU, dass mindestens zwei Lotsen im Arbeitsraum anwesend sind.
Zweite Ursache: Das Warnsystem von "skyguide" war - ohne dass der Lotse informiert war - wegen technischer Arbeiten nur zum Teil funktionsfähig. Zudem lief ein Programm nicht, das 120 Sekunden vor einer Kollision die gefährdeten Flugzeuge rot auf dem Bildschirm markiert. Dadurch war sich der Lotse der drohenden Gefahr nicht bewusst und gab der russischen Tupolew die Anweisung zum Sinkflug, die der Pilot ausführte.
Dieser hätte jedoch einem anderen Warnsystem, das ihm das Kommando zum Steigen gab, folgen sollen. "Damit hätte der Unfall sicher vermieden werden können", sagte Jörg Schöneberg, der Leiter der BFU-Untersuchung. Denn das ignorierte Warnsystem hatte zugleich der Boeing einen Sinkflug vorgegeben.
Der russische Kopilot hatte auf die einander widersprechenden Weisungen aufmerksam gemacht. "Er konnte sich bei seinen beiden Kapitänen aber nicht durchsetzen", sagte ein BFU-Experte. Die BFU betonte, dass der 123 Seiten starke Bericht keine Schuld- und Haftungsfragen kläre, dafür seien die Gerichte zuständig.
Die zum Unglückszeitpunkt gültigen internationalen und nationalen Vorschriften für das Warngerät seien teilweise lückenhaft und missverständlich gewesen. Die BFU habe nun deshalb mehrere Sicherheitsempfehlungen zum Umgang mit dem TCAS-Warnsystem herausgegeben. "Zu allen Ursachen gibt es Einflussfaktoren, die die Sachlage zusätzlich erschwert haben", ergänzte Schöneberg.
Der Fluglotse, der damals Dienst tat, wurde heuer im Februar in Zürich umgebracht. Ein russischer Tatverdächtiger sitzt in Untersuchungshaft. Er hat bei dem Unglück seine Familie verloren.
Die nach der Veröffentlichung des Abschlussberichtes erfolgte Entschuldigung seitens "skyguide" wurde im baschkirischen Ufa bei den Hinterbliebenen der Opfer (hauptsächlich Schulkinder, die diese Reise in einem Preisausschreiben gewonnen hatten) mit verhaltener Genugtuung aufgenommen. Zumindest sei durch das Dokument, das ja nur das Ursachenbündel auflistet, eine juristische Lösung näher gekommen, sagte die Sprecherin der Hinterbliebenen, Julia Fedotowa.