Die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) muss zwar nicht für künstliche Befruchtungen bezahlen, wohl aber für bestimmte begleitende Behandlungen. Das hat der Oberste Gerichtshof (OGH) in einem aktuellen Urteil entschieden. Ausgelöst hatte das Verfahren eine Frau, der die Abstoßung ihres Embryos drohte. Die Kasse wollte die Kosten für eine Behandlung nicht übernehmen, jetzt wird sie vom Höchstgericht dazu verpflichtet. (OGH 25. 4. 2023, 10 ObS 33/23k)
Gesundheitskasse verweigerte
Bei der Frau waren vier künstliche Befruchtungen (In-vitro-Fertilisationen) gescheitert. Im Zuge des fünften Versuchs wurde ihr das Medikament "Ig VENA" zur Unterstützung des Immunsystems verabreicht. Das Medikament ist zwar nicht explizit für die Förderung von Schwangerschaften zugelassen, wird von Kinderwunsch-Kliniken aber seit Jahren verabreicht. Laut dem Obersten Gerichtshof war die Behandlung im aktuellen Fall "aus medizinischer Sicht gerechtfertigt", auch wenn die bisherige Datenlage "kontroversiell" ist.
Die Therapie zeitigte jedenfalls Erfolg: Die Schwangerschaft verlief gut – und eine alternative Behandlungsmethode hätte es nicht gegeben. Als die Frau die Kosten für das Präparat in der Höhe von 5.500 Euro bei der ÖGK geltend machte, lehnte diese eine Erstattung allerdings ab. Laut ständiger Rechtsprechung muss die Kasse die Kosten für In-vitro-Fertilisationen nämlich nicht übernehmen. Das gelte auch für vorbereitende und begleitende Behandlungen, so das Argument der Gesundheitskasse.
Der Oberste Gerichtshof sah das in seinem Urteil nun anders: Nur weil eine Behandlung in "zeitlichem oder ursächlichem Zusammenhang mit einer In-vitro-Fertilisation steht", dürfe die Kasse die Bezahlung nicht pauschal ablehnen. Im aktuellen Fall habe nämlich Probleme mit dem Immunsystem der Frau dazu geführt, dass die Schwangerschaft gefährdet war. Die Behandlung habe den Zweck gehab, eine Abstoßung des Embryos zu verhindern und sei deshalb notwendig gewesen.
"Regelwidriger Körperzustand"
Laut Gesetz muss die Krankenkasse die Behandlungskosten bei Krankheiten übernehmen. Per Definition ist eine Krankheit ein "regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht". Was genau darunter fällt, ist aber umstritten und nicht selten Gegenstand von Gerichtsverfahren. Dass die Therapie zur vollständigen Heilung einer Patientin oder eines Patientin führt, ist dabei zwar nicht Voraussetzung, wohl aber, dass eine Verschlechterung verhindert wird.
Laut ständiger Rechtsprechung des OGH gelten In-vitro-Fertilisationen per se nicht als ersatzfähige Therapie. In bestimmten Fällen übernimmt der Staat dennoch 70 Prozent der Kosten. Die genauen Voraussetzungen dafür sind im IVF-Fonds-Gesetz geregelt. (japf, 8.6.2023)