Bunte Ecstasy-Pillen auf weißem Untergrund
Sie machen gute Stimmung und erzeugen Bewegungsdrang: Deshalb sind Pillen mit dem Wirkstoff MDMA vor allem als Partydroge bekannt. Doch auch in der Psychotherapie sollen sie gute Dienste leisten.
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Man kennt es eigentlich als Partydroge. Ecstasy, mit seinem Wirkstoff MDMA, hatte seine erste Hochzeit in den späten 1980er- und den 1990er-Jahren in der Rave-Kultur. Es wurde eingeworfen, um richtig gut drauf zu sein und die ganze Nacht durchtanzen zu können. Durch den Wirkstoff wird man offener, empathischer und geht aus sich heraus, Bewegungsdrang inklusive.

Mittlerweile geht man davon aus, dass der Wirkstoff auch ein hohes therapeutisches Potenzial haben kann. Er soll helfen, sich in der Therapie von Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) besser zu öffnen und die dabei aufsteigenden schmerzlichen Gefühle leichter auszuhalten. Natürlich wird er dafür nicht einfach unkontrolliert eingeworfen wie in Rave-Zeiten. Eine definierte Dosis soll dabei insgesamt dreimal in einem klaren therapeutischen Setting im Zuge einer Gesprächstherapie eingenommen werden, ohne Alkohol oder andere Stimulantien.

In psychotherapeutischen Kreisen ist man sehr offen für diese Therapieunterstützung. Australien hat die MDMA-gestützte Psychotherapie bei Depressionen und PTBS als erster Staat weltweit im Juli 2023 zugelassen, auch in den USA wird darüber diskutiert. Am 4. Juni hat jedoch ein elfköpfiges Expertengremium der FDA, der American Food and Drug Administration, mit neun zu zwei Stimmen abgestimmt, dass die Wirksamkeit von MDMA zur Behandlung von PTBS nicht gegeben sei. Mit zehn zu einer Stimme stellten sie außerdem fest, dass die Risiken von MDMA seinen Nutzen überwiegen. Expertinnen und Experten sind verwundert bis schockiert über diese Entscheidung. Die Zulassungsentscheidung der FDA fällt im August. Sie muss der Expertenempfehlung nicht folgen, tut das aber im Allgemeinen.

Späte Illegalität

MDMA hat dabei schon eine lange Geschichte. Wahrscheinlich wurde es bereits im Jahr 1891 zum ersten Mal synthetisiert, von dem deutschen Chemiker Fritz Haber. Erstmals patentiert wurde die Synthese im Jahr 1912 von der Firma Merck, damals aber noch ohne spezielle medizinische Anwendungen, berichtet Harald Sitte, Psychopharmakologe am Zentrum für Physiologie und Pharmakologie der Med-Uni Wien.

Wieder bekannt gemacht hat es der US-amerikanische Chemiker Alexander Shulgin, der die Substanz in den 1960er-Jahren ausgegraben und auch im Selbstversuch damit experimentiert hat. Er berichtete erstmals 1976 auf einer Fachkonferenz mit dem Titel "Die Psychopharmakologie von Halluzinogenen" über MDMA. Damals war der Wirkstoff noch legal, belebende und halluzinogene Wirkstoffe wurden im therapeutischen Setting mit großem Interesse untersucht.

Erst im Jahr 1986 wurde MDMA gemäß dem Übereinkommen über psychotrope Substanzen von 1971 von den Vereinten Nationen in die Gruppe härtester Drogen (sogenannte Schedule I) eingestuft und damit eine verbotene Substanz. In der Folge fanden auch fast alle Forschungsprojekte ein Ende. Als Reaktion darauf gründeten und finanzierten Forschende, die sich für den Einsatz von MDMA in der Psychotherapie interessierten, die in den USA ansässige gemeinnützige Forschungsorganisation Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS). Sie gilt heute als eine der führenden Organisationen zur Finanzierung der Forschung zu psychedelischen und kontrollierten Substanzen.

Geringes Suchtpotenzial

MDMA ist ein psychoaktiver, vollsynthetischer Stoff, der chemisch zu der Familie der Amphetamine gehört. "Er kann auch eine leicht halluzinogene Wirkung haben, aber keinesfalls so stark wie etwa LSD", erklärt Sitte. Eingenommen wird er oral und verteilt sich dann im ganzen Körper inklusive Gehirn, wo er die Freisetzung von verschiedenen Neurotransmittern anregt, wie Serotonin, Dopamin oder Noradrenalin. "Besonders wichtig ist hier dieser Freisetzungsprozess, bei dem eine Umkehr der Transportrichtung erfolgt und so der Neurotransmitter vom Inneren der Nervenzelle in den extrazellulären Raum abgegeben wird. So erfolgt eine Erhöhung der extrazelluläre Konzentration, die für die unterschiedlichen Effekte verantwortlich ist."

Da auch Serotonin freigesetzt wird, ist das Abhängigkeitspotenzial des Wirkstoffs gering – bei Wirkstoffen wie Amphetamin, die vor allem Dopamin freisetzen, ist das Suchtpotenzial um ein Vielfaches höher. Warum wurde MDMA dann als Droge eingestuft? "In hohen Dosen kann ein toxisches Abbauprodukt entstehen, doch solche Mengen werden eigentlich nicht wirklich erreicht. Ecstasy-Tote gab es nicht wegen des Wirkstoffmissbrauchs an sich, sondern aufgrund von Begleiterscheinungen wie etwa einer Temperaturerhöhung und Flüssigkeitsverlust", weiß Sitte. Weil die Substanz den Bewegungsdrang fördert, konnten die Menschen nächtelang durchtanzen. Bekannt sind Todesfälle, bei denen die Betroffenen einen zu hohen Flüssigkeitsverlust erlitten und dadurch einen Kreislaufkollaps hatten, einfach weil sie zu wenig getrunken hatten.

Im therapeutischen Setting ist MDMA vor allem deshalb interessant, weil es das Gefühl der Verbundenheit zu anderen Menschen fördert. "Gerade bei Posttraumatischen Belastungsstörungen herrscht oft eine große Sprachlosigkeit, es ist einfach zu schmerzhaft, über die Erlebnisse zu sprechen, selbst im Rahmen einer Therapie, wo man sich eigentlich sicher fühlen könnte", weiß Ana Weidenauer, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin an der Med-Uni Wien.

Dazu kommt die potenziell leicht psychedelische Wirkung. Weidenauer erklärt: "Man geht davon aus, dass dadurch neue gedankliche Assoziationen und Schlussfolgerungen entstehen können. Man kann dadurch womöglich bestimmte Emotionen gezielter mit konkreten Ereignissen und Erlebnissen in Verbindung bringen."

Kritik am Studiendesign

Sowohl Weidenauer als auch Sitte sind von der Abstimmung des FDA-Expertengremiums enttäuscht. Weidenauer sagt: "Wir sprechen hier ja nicht von einem Partyumfeld, in dem MDMA unkontrolliert eingeworfen wird. Für den Einsatz gibt es ein genaues Protokoll. Dabei wird unter Aufsicht eine Tablette eingenommen, eingebettet in eine psychotherapeutische Sitzung."

Tatsächlich bemängelte das Expertengremium nur bedingt den Wirkstoff selbst. Vielmehr kritisierte es das Studiendesign, durch das die positive Wirkung bei der Behandlung einer PTBS nicht nachgewiesen werden könne. Die Anhörung fand auf Basis von zwei Studien statt, die Lykos Therapeutics, der kommerzielle Zweig von MAPS, durchgeführt hatte. Die Studien finden Sie hier und hier. Insgesamt erhielten dafür rund 200 Menschen mit PTBS entweder MDMA oder ein Placebo. Mehr als 80 Prozent derjenigen, die MDMA erhielten, erlebten eine deutliche Verbesserung ihrer Symptome. Die Wirkung schien außerdem in der Nachbeobachtungszeit zwischen sechs und 24 Monaten anzuhalten.

Die Hauptkritikpunkte des Gremiums: fehlende Daten zur psychologischen und physiologischen Sicherheit von MDMA und fehlende Verblindung, wer den Wirkstoff und wer ein Placebo bekommen habe. "Tatsache ist, dass man die Studien aufgrund der Wirkung von MDMA einfach nicht verblinden kann", sagt Tiffany Farchione, Leiterin der Psychiatrieabteilung der FDA, dazu. Man befürchte deshalb, dass das die Erwartungshaltung der Therapierten ihre Reaktion auf den Wirkstoff beeinflussen könne. Maps wurde außerdem vorgeworfen, dass 40 Prozent der Probandinnen und Probanden vor der Studie bereits illegal MDMA eingenommen hatten, was die Stichprobe verfälsche.

Und auch die Psychotherapie, die unter Einfluss von MDMA durchgeführt wird, wurde kritisiert. Das therapeutische Protokoll, das dafür vorgegeben ist, beinhaltet einen großen Ermessensspielraum in der Behandlung. Das ist auch wichtig, da Psychotherapie nicht nach dem Ursache-Wirkung-Prinzip funktioniert, je nach traumatischem Erlebnis und individueller Persönlichkeit sind unterschiedliche Zugänge nötig. Entsprechend wird die Art Psychotherapie nicht von der FDA geregelt.

Neutrale Beurteilung schwierig

Die Ausschussmitglieder sind sich auch durchaus klar darüber, wie schwierig es ist, psychoaktive Substanzen zu beurteilen. "Es war ein komisches Gefühl, mit Nein zu stimmen", sagt Ausschussmitglied Satish Iyengar, Statistiker an der University of Pittsburgh in Pennsylvania, angesichts der offenbar starken Wirkung des Medikaments. Aber: "Es gibt einfach zu viele Probleme im Studiendesign."

Nun gilt es, die Entscheidung der FDA im August abzuwarten, die mit Sicherheit großen Einfluss auf die Forschung zu MDMA weltweit hat. Übrigens wird der Einsatz auch in Europa beforscht, vor allem in der Schweiz und in Großbritannien. Psychiaterin Weidenauer hofft, dass die Entscheidung der FDA eher in die Richtung gehen wird, dass noch weitere Daten nötig sind für eine endgültige Beurteilung.

Auch Pharmakologe Sitte setzt darauf, dass hier noch nicht das letzte Wort gesprochen ist. Da die potenzielle Toxizität von MDMA Anlass zu Bedenken gab, rät er, weniger toxische Derivate zu entwickeln. "Wir haben aus England und der Schweiz bereits verschiedene Analoga zum Testen bekommen, deren Zusammensetzung bezüglich verminderter Toxizität ziemlich gut zu sein scheint." Es gebe darüber hinaus noch andere Amphetaminderivate, die für einen therapeutischen Einsatz infrage kommen würden. "Wir hoffen, dass bei der Entscheidung das Wohl der Patientinnen und Patienten im Vordergrund stehen wird. MDMA ist wirklich keine Substanz, bei der man in einem kontrollierten Setting zu Schaden kommen kann." (Pia Kruckenhauser, 10.6.2024)