In einem Schaukasten liegen Medikamente und medizinischer Bedarf.
Innovative Medikamente werden teuer verkauft. Die Preise zwischen den EU-Ländern bleiben aber geheim. Einen gemeinsamen Beschaffungsmechanismus gibt es nicht.
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Patienten, die an Krebs oder anderen schweren Krankheiten leiden, wissen selten, dass ihr Schicksal von geheimen Preisabsprachen zwischen Staatsbeamten und Pharmamanagern abhängen kann. "Die Verhandlungen sind völlig geheim. Alles wandert in versiegelten Umschlägen herum und wechselt mit Unterschriften den Besitzer", verrät ein Verhandlungsführer aus einem mittelgroßen EU-Land. "Wir geben sie nicht einmal in unsere elektronischen Systeme ein, weil wir nicht wollen, dass der Auftragnehmer, der unsere Systeme wartet, darauf Zugriff hat." Die Staaten glauben, dass sie durch diese geheimen Absprachen große Einsparungen erzielen, aber in Wirklichkeit werden sie gegeneinander ausgespielt, ohne zu wissen, was die anderen wirklich zahlen.

Trotz der Preisnachlässe, die als Rabatte bezeichnet werden, werden den Regierungen oft Wucherpreise für lebensrettende Arzneimittel berechnet – oder sie haben überhaupt keinen Zugang zu diesen Mitteln, wie eine achtmonatige Untersuchung von Investigate Europe und seinen Partnern ergab, DER STANDARD war Partner bei einem Teil der Recherche. Die Patienten leiden unnötig, weil die Unternehmen sich aussuchen, wo es profitabler ist, ihre Medikamente auf den Markt zu bringen. "Wir haben einen europäischen Bürger erster, zweiter und dritter Klasse, wenn es um den Zugang geht – das ist ein Skandal", sagt Clemens Auer, der bis 2018 Generaldirektor des österreichischen Gesundheitsministeriums war.

Verhandlungen "mit verbundenen Augen"

Laut Jörg Indermitte vom Schweizer Bundesamt für Gesundheit verlangen die Arzneimittelhersteller jedes Jahr höhere Preise, oft mit bereits eingepreisten Rabatten: "Das letzte Beispiel, das ich kenne, sind 50.000 Franken (51.800 Euro) pro Monat für ein neues Onkologie-Medikament. So einen hohen Preis hatten wir noch nie. Obwohl nur zehn bis 20 Patienten mit diesem neuen Medikament behandelt werden, ist es extrem teuer."

Die Reporter von Investigate Europe sprachen mit dutzenden Beamten, die mit der vertraulichen Preisgestaltung befasst sind, und beschreiben ein "absurdes" System, das sie zwingt, die Arzneimittelpreise mit verbundenen Augen auszuhandeln. "Preisgeheimhaltung wird als ein zentraler Wert der Industrie angesehen", sagt Wim van Harten, ein niederländischer Onkologe, der jahrelang nach den wahren Kosten von Krebstherapien in Europa gesucht hat. Die Recherche zeigt, dass die reichen Länder im Allgemeinen weniger für bestimmte Medikamente zahlen als die Länder Mittel- und Osteuropas. Sie offenbart eine alarmierende Kluft beim Zugang zu vielen innovativen Arzneimitteln in der gesamten Union, während die Pharmaunternehmen enorme Gewinne aus den Gesundheitssystemen ziehen.

Listenpreise als Falle

Der offizielle Preis eines Arzneimittels – sein Listenpreis – ist leicht im Internet oder auf der Rückseite der Arzneimittelpackungen zu finden. Diese Preise sind jedoch oft künstlich, und es liegt im Interesse der Industrie, dass sie hoch sind. Der Grund dafür ist einfach: Dutzende Länder legen ihre Preise fest, indem sie sich an den Preisen orientieren, die andere Staaten öffentlich angeben – seien es Krebsmedikamente mit sechsstelligen Listenpreisen oder seltene Medikamente in Einzeldosen, die zu Millionenpreisen vermarktet werden. Hohe Listenpreise sind das Einfallstor der Industrie für satte Gewinne.

In Wirklichkeit gibt es ein paralleles System. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) genehmigt bestimmte Kategorien von Arzneimitteln für die Verwendung in ganz Europa. Die Unternehmen entscheiden dann, ob sie ein Medikament in einem Land vermarkten wollen oder nicht. Der offizielle Preis wird von jedem Land einzeln festgelegt, dann beginnen die individuellen Verhandlungen, um sich auf geheime Rabatte zu einigen. Die Pharmaunternehmen erhalten Milliardenbeträge in Form von – wie Experten es nennen – "zinslosen Darlehen", da die meisten Staaten ihnen zunächst den höheren offiziellen Arzneimittelpreis zahlen. Im Laufe der Zeit zahlen die Unternehmen dann diskret die Differenz zwischen dem offiziellen Preis und dem tatsächlich ausgehandelten Preis zurück.

Ein Mitarbeiter hält eine Phiole mit einem Wirkstoff in der Hand. 
Wer in der EU wie viel für ein bestimmtes Medikament bezahlt, ist geheim.
APA/dpa/Uwe Anspach

Allein in Belgien beliefen sich diese Rückzahlungen im Jahr 2023 auf 1,5 Milliarden Euro. In größeren Märkten sind die Rabatte noch größer und die Beträge der öffentlichen Gelder, die der Industrie vorübergehend zur Verfügung gestellt werden, noch höher. "Die Industrie besteht darauf, die Ergebnisse dieser Verhandlungen geheim zu halten", sagt die Rechtsanwältin und Anwältin für öffentliche Gesundheit Ellen 't Hoen. "Die Geheimhaltung gibt ihnen eine enorme Macht, ein Spiel des Teilens und Herrschens zu spielen."

Geheime Abkommen

Die Länder schließen geheime Abkommen in der Hoffnung, die steigenden Kosten für neue Medikamente einzudämmen – aber die Preise für innovative Medikamente steigen überall. In den Niederlanden ist der Anteil des nationalen Krankenhausbudgets, der für diese Medikamente ausgegeben wird, in den vergangenen 15 Jahren von 0,6 Prozent auf zehn Prozent gestiegen, sagt der niederländische Onkologe van Harten. Die norwegischen Behörden geben an, dass sie ihre Datenbank umbauen mussten, um mehr Nullen in Millionenhöhe unterbringen zu können. Das Unternehmen Novartis brach den Rekord mit Zolgensma, einem Medikament zur Behandlung von spinaler Muskelatrophie, das es auf 27 Millionen norwegische Kronen (2,3 Millionen Euro) festsetzte – ein "absolut unethischer" Preis, sagt Anja Schiel von der norwegischen Arzneimittelbehörde. Schließlich wurde für 2021 ein vertraulicher Preisnachlass vereinbart.

Eine Analyse von Investigate Europe zeigt, dass Länder in ganz Europa sehr unterschiedliche Preise für "Wundermedikamente" gegen Mukoviszidose zahlen. Vertex Pharmaceuticals, das US-Biotech-Unternehmen mit einem Monopol auf diese Behandlungen, kann für seine bahnbrechende Kaftrio/Kalydeco-Behandlung mehr als 200.000 Euro pro Patient und Jahr verlangen – mehr als das 40-Fache der geschätzten Produktionskosten, sagen britische Forscher. Das Unternehmen bestreitet dies und sagt, dass die Preise nicht durch die Produktionskosten bestimmt werden, sondern durch die Investitionen in ihre Entwicklung, das eingegangene Risiko und ihren Wert für die Gemeinschaft.

Arme Länder zahlen mehr

Die Medikamente wurden dafür gelobt, Patienten mit der seltenen Krankheit zu helfen, die die Lunge zunehmend verstopft und zu einem frühen Tod führen kann. Doch Vertex, das im Jahr 2023 einen Umsatz von fast zehn Milliarden Dollar erzielte, verlangt von ärmeren Ländern höhere Preise als von einigen ihrer reicheren Nachbarn. Eine Analyse von Unternehmensunterlagen sowie Budget- und Gesundheitsdaten nationaler Behörden bietet zum ersten Mal einen Einblick in die Unterschiede bei den Zahlungen der Länder für diese lebensrettenden Medikamente.

In Westeuropa verglich Investigate Europe die lokalen Einnahmen von Vertex mit der offiziellen Zahl der Patienten, die im Jahr 2022 die Medikamente des Unternehmens einnahmen. Der Durchschnitt ohne Mehrwertsteuer wurde auf rund 71.000 Euro in Frankreich, 81.000 Euro in Italien, 87.000 Euro in Spanien und 88.000 Euro in den Niederlanden geschätzt. Im Vergleich dazu erscheinen die durchschnittlichen Ausgaben pro Patient in einigen mittel- und osteuropäischen Ländern höher.

In der Tschechischen Republik beliefen sich die geschätzten jährlichen Kosten im Jahr 2022 auf 140.000 Euro, so die Daten der VZP, der größten öffentlichen Krankenversicherung des Landes. "Dies sind die tatsächlichen Kosten, die für diese Art der Behandlung gezahlt werden", heißt es aus der VZP, obwohl nicht klar ist, ob Steuern berücksichtigt werden. Die litauischen Behörden haben jahrelang versucht, mit Vertex zu verhandeln, während der Druck von Medien und Patientengruppen zunahm. Die Regierung erklärte im April, sie sei bereit, bis zu 8,4 Millionen Euro zu zahlen, um bis zu 48 Patienten mit Kaftrio und Kalydeco zu versorgen. Dies könnte 175.000 Euro pro Person entsprechen. "Die umgekehrte Korrelation zwischen Patientenzahlen und Preisen spiegelt wahrscheinlich Unterschiede in den Verhandlungspositionen wider", sagt Valérie Paris, Ökonomin bei der OECD, die sich intensiv mit der Preisgestaltung von Arzneimitteln beschäftigt hat. "Mir scheint, sie haben alle möglichen Anstrengungen unternommen, um Nettopreise zu erzielen, aber nur das Unternehmen, das das Produkt verkauft, oder die nationalen Behörden könnten diese Daten wirklich bestätigen."

Für Medizin Heimat verlassen

Monika Luty (27) musste Polen 2020 verlassen, weil dieses Medikament dort nicht erstattet wurde. Sie postete ein Video online und flehte Vertex an, ihr Kaftrio zu geben. "Ich war sehr enttäuscht", sagt sie. "Als Polin in der EU lebend, wurde ich diskriminiert, weil die Behandlung in meinem Land nicht möglich war. In der EU sollte es aber keine Diskriminierung geben." Ihre Freunde halfen ihr, mehr als 200.000 Euro per Crowdfunding zu sammeln, ihr Vater verkaufte sein Auto, damit sie die Medikamente in Deutschland kaufen konnte. Als sie sah, wie wirksam sie waren, überquerte sie die Grenze für immer. "Ich habe null bezahlt und geweint, weil es so einfach war", erinnert sie sich. "Um die Medikamente in Deutschland zu bekommen, brauchte ich nur eine Versicherung, einen Job und musste dort leben."

Leerer Tabletten-Blister, darunter der Schriftzug Plan B
Weil sie in Polen das benötigte Medikament nicht bekam, musste ein Plan B für die Patientin her. Sie wanderte letztlich nach Deutschland aus, um an ein lebenswichtiges Medikament zu kommen.
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Polen schloss später einen Erstattungsvertrag mit Vertex ab. Investigate Europe schätzt, dass der Preis pro Patient im Jahr 2023 bei 109.000 Euro vor Mehrwertsteuer betragen habe. Weitaus günstiger als der Listenpreis von Vertex, aber immer noch teurer als anderswo in Europa. "Der Preis unserer Medikamente basiert auf ihrer Innovation und dem Wert, den sie der CF-Gemeinschaft, den Pflegekräften und den Gesundheitssystemen bringen", sagte ein Sprecher von Vertex. "Die in Ihrer Anfrage genannten Erstattungspreise sind ungenau." Das Unternehmen lehnte es ab, sich zu einzelnen Ländern zu äußern oder die Ungenauigkeiten zu spezifizieren und fügte hinzu, dass im vergangenen Jahrzehnt mehr als 70 Prozent seines Betriebsbudgets für Forschung und Entwicklung ausgegeben wurden.

Kein Kommentar

Trotz seiner enormen Einnahmen ist Vertex nicht Teil des wichtigsten europäischen Branchenverbands. Efpia, der europäische Verband der Pharmaindustrie und -verbände, weigerte sich, vertrauliche Geschäfte oder die grassierende Preisungleichheit im gesamten Block zu kommentieren. "Es besteht ein breiter Konsens darüber, dass die Preise die Zahlungsfähigkeit eines Landes für Medikamente widerspiegeln müssen. Efpia und seine Mitglieder schlagen ein System für Europa vor, bei dem Länder, die es sich leisten können, weniger für Medikamente zu zahlen, weniger zahlen", sagt Nathalie Moll, Generaldirektorin des Unternehmens.

Eine typische Strategie, um den Status quo der Geheimhaltung aufrechtzuerhalten, ist die Drohung, Märkte zu boykottieren. "Ich habe hunderte solcher Verhandlungen geführt", sagt Francis Arickx, Leiter der Arzneimittelpolitik beim belgischen Nationalen Institut für Kranken- und Invaliditätsversicherung. "Die Drohung, dass das Unternehmen sich nicht an den Verhandlungstisch setzen wird, hören wir ständig und überall."

Druck des Pharmaverbands

KCE, ein staatlich finanziertes belgisches Institut, versuchte 2016, die geheimen Rabattverträge der nationalen Behörden zu untersuchen. Man wollte Ergebnisse präsentieren, ohne geschützte Daten über bestimmte Verträge preiszugeben. Doch auf Druck des belgischen Pharmaverbands wurde eine verwässerte Studie veröffentlicht, die jede Analyse dieser Verträge ausschloss. Die Studie enthüllte jedoch, dass der Verband vor der Veröffentlichung mit einer Klage gedroht hatte. Als ein großer Schweizer Arzneimittelhersteller in Österreich auf einen höheren Preis drängte, behauptet Clemens Auer, ein Vertreter habe ihn an die Investitionen erinnert, die sie dort getätigt hatten, und angedeutet, dass diese gefährdet seien, wenn kein günstiger Vertrag vereinbart würde. "Es ist immer das gleiche dumme, sehr primitive Spiel", sagt er.

Ein Mitarbeiter eines Labors nimmt aus einer Lade eine Phiole.
Wer in die Geheimnisse der Preisverhandlungen eindringen möchte, bekommt den Druck der Pharmalobby zu spüren.
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Dänemark und Deutschland, zwei Länder, die es den Unternehmen erlauben, ihre offiziellen Preise zunächst frei festzulegen, sind in der Regel die ersten Einstiegspunkte in Europa. In der Praxis legt Dänemark einige "freiwillige" Preisobergrenzen fest, während Deutschland jedes Medikament ein Jahr nach der Einführung überprüft und dann Preisänderungen verlangen kann. In der Zwischenzeit dienen die anfänglich hohen Preise anderen Ländern als Referenz, während sie ihre eigenen offiziellen Preise festlegen. Was dann in den beiden Ländern passiert, ist in Geheimnisse gehüllt.

Veto von Deutschland

Dänische Krankenhäuser beschaffen die teuersten Medikamente mit vertraulichen Rabatten, aber diese Geschäfte erscheinen nicht in Euripid, der europäischen Preisdatenbank, sagen dänische Beamte. Deutschland ist noch undurchsichtiger. Es hat eine Resolution der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Preistransparenz mit seinem Veto belegt und ist nicht einmal Teil von Euripid. "Wir bitten die Unternehmen immer, uns bitte den tatsächlichen Preis in Deutschland mitzuteilen. Sie sagen, sie wissen es nicht", sagt ein europäischer Verhandlungsführer, der anonym bleiben möchte. "Ich kann es einfach nicht glauben (dass es keine vertraulichen Rabatte gibt), denn sie haben einen wirklich starken Markt, sie könnten die besten Preise in Europa erzielen. Vielleicht ist es möglich, aber ich kann es wirklich nicht glauben."

Der Rest Europas hat quasi einen anderen Startpunkt. Ein Apotheker, der für eine ungarische Tochtergesellschaft eines multinationalen Pharmakonzerns arbeitet, bringt es unverblümt auf den Punkt: "Für ein Unternehmen wie Novartis oder Pfizer ist der ungarische Markt ein Rundungsfehler." Investigate Europe fand heraus, dass Ungarn zu mehreren Staaten gehört, denen der Zugang zu wichtigen Medikamenten verwehrt ist. Das deutsche Forschungsinstitut IQWiG hat für Investigate Europe eine Liste mit 32 innovativen Medikamenten zusammengestellt. Diese Medikamente haben laut den Wissenschaftern einen "signifikanten" oder "erheblichen" Zusatznutzen zu bestehenden Therapien. Dazu gehören Behandlungen für Krankheiten wie Brustkrebs, Leukämie und Mukoviszidose. Daten aus ganz Europa zeigen, dass in sechs EU-Ländern jedes vierte dieser wichtigen Medikamente fehlt – DER STANDARD hat berichtet – bzw. diese öffentlich nicht erstattet werden.

Ein individueller Kampf

Ohne Einkaufsvereinbarungen zwischen Ländern und Unternehmen, die die Grundlage für die Kostenerstattung bilden, müssen die Gesundheitsbehörden auf andere kostspielige Methoden zurückgreifen, um ein Medikament zu erhalten, oder sie können überhaupt nicht darauf zugreifen. Besonders dramatisch ist die Situation in Ungarn, wo 25 von 32 Medikamenten im Allgemeinen nicht erstattet werden, und in Malta und Zypern, wo 19 bzw. 15 Medikamente ebenfalls nicht verfügbar sind. Patienten in Zypern und Ungarn können einige Medikamente erhalten, indem sie einen individuellen Zugang beantragen – aber oft zu exorbitanten Kosten für den Staat. Auch in den baltischen Staaten und in Rumänien sind viele wichtige Medikamente nicht verfügbar.

Selbst wenn Medikamente kleineren Staaten zur Verfügung gestellt werden, können die Preise überhöht sein. Giorgos Pamboridis, Zyperns ehemaliger Gesundheitsminister, musste gelegentlich feststellen, dass ihre Preise "doppelt, dreimal oder sogar fünfmal so hoch waren wie die anderer Länder". Er ist entsetzt darüber, dass die EU es der Pharmaindustrie erlaubt, ihre Mitglieder so unterschiedlich zu behandeln. "NDAs (Vertraulichkeitsvereinbarungen, Anm.) sind Instrumente zum Missbrauch der beherrschenden Stellung, die die Industrie gegenüber ihren Kunden, den Staaten, hat. Ohne die geringste Rücksicht gibt die EU ihren einzigen Vorteil auf: ihre Größe." Isolierte Verhandlungen verstärken die Ungleichheit, sagt auch ein ehemaliger irischer Gesundheitsbeamter. "Die 27 Mitgliedsstaaten, die für sich selbst verhandeln, sind erstaunlich ineffizient und führen zu Ungleichheit für die europäischen Bürger."

Pharmalobby macht Druck

Die Vorstellung, dass die Industrie der einzige wirkliche Gewinner dieser Geheimhaltung ist, ist unter Verhandlungsführern wie Francis Arickx weit verbreitet. Er sagt, dass Belgien versucht habe, Geheimhaltungsklauseln einzuschränken, und dabei gescheitert sei. "Tatsächlich passiert das Gegenteil, wir sehen einen sehr klaren Druck der Industrie, Verträge aufrechtzuerhalten, bis Generika oder Biosimilars auf den Markt kommen." EU-Gesundheitskommissarin Stella Kyriakides ist sich der unzähligen Probleme bewusst. "Wo Sie leben, sollte nicht darüber entscheiden, ob Sie leben oder sterben", sagte sie letztes Jahr bei der Vorstellung eines neuen Gesetzespakets. Doch das geplante "Pharmapaket" der EU stößt auf Widerstand. Es enthält keine Maßnahmen zur Bekämpfung von Geheimhaltung oder vertraulichen Preisen. Sogar ein Versuch, die Marktexklusivität von Pharmaunternehmen zu reduzieren, wurde von der Lobbyarbeit der Industrie und der Mitgliedsstaaten zunichtegemacht.

Eine Maschine sortiert Kapseln, bevor sie verpackt werden.
In Deutschland wird daran gearbeitet, dass die Einsicht in die Preisgestaltung noch geheimer wird.
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"Medikamentenpreise sind ein Bereich nationaler Zuständigkeit und mit den nationalen Gesundheitsbudgets verknüpft", sagte ein Sprecher der EU-Kommission zu Investigate Europe. "Wie jedoch in der Pharmastrategie für Europa anerkannt wird, könnte eine größere Transparenz bei Preisinformationen den Mitgliedsstaaten helfen, bessere Preis- und Erstattungsentscheidungen zu treffen." Der Sprecher sagte, die Kommission unterstütze die Arbeit von Euripid, der europäischen Preisdatenbank. Auf Anfrage weigerte sich Euripid jedoch, Daten über die steigende Zahl vertraulicher Vereinbarungen zwischen Staaten und Pharmaunternehmen bereitzustellen.

Nun könnte der Schleier der Geheimhaltung noch dichter werden. Im Deutschen Bundestag wird derzeit ein neues Gesetz zur "medizinischen Forschung" diskutiert. Wenn es verabschiedet wird, wird der Rest der Welt nichts davon erfahren, wenn die Behörden eine Preissenkung anordnen, weil ein Medikament nicht die versprochene Wirkung zeigt. Die künstlich hohen "offiziellen" Preise sind alles, was man sehen wird. "Die Industrie wird begeistert sein, wenn es passiert", sagt Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der G-BA zeichnet verantwortlich für die wissenschaftliche Bewertung des patientenrelevanten Zusatznutzens bei neuen verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. "Medikamente, die hier stark reduziert werden, werden anderswo wie Gold verkauft", sagt er. "In vielen Firmenbüros wird Champagner knallen." (Eurydice Bersi, Lorenzo Buzzoni, Maxence Peigné, 14.6.2024)