Im Jahre 1990 wurde in Österreich das Psychotherapiegesetz geschaffen. Dieses regelt die Ausbildung der Psychotherapeuten und -therapeutinnen, die zwar weiterhin privat organisiert und finanziert, aber einer staatlichen Kontrolle unterzogen wurde. Die Ausbildung umfasst einen Mindestrahmen von mehr als 3000 Stunden, mehr als 2000 davon sind in praktischen Tätigkeiten zu erbringen. Die Zulassung zum Beruf des Psychotherapeuten erfolgt durch die Eintragung in eine öffentliche Liste, was einer staatlichen Akkreditierung gleichkommt. Dies dient der Qualitätssicherung und dem Schutz der Patienten.

Zur Sicherung der faktischen Versorgung wurde im Jahre 1991 die Psychotherapie als Pflichtleistung der Krankenkassen definiert. Die Krankenkasse ist nur dann zur Zahlung verpflichtet, wenn der Betroffene krank ist, da es nicht Aufgabe der Sozialversicherung ist, Persönlichkeitsentwicklung zu finanzieren.

Etikettenschwindel

Die Festschreibung der Psychotherapie als Pflichtleistung war von Anfang an ein Beispiel für eine Doppelbödigkeit im Gesundheitssystem. Es ist nämlich eines, eine Leistung politisch als "Pflichtleistung" zu deklarieren, aber etwas anderes, die entsprechenden Mittel zur praktischen Umsetzung dieses Prinzips bereitzustellen.

Wie schon in anderen Bereichen erhielten die Krankenkassen die undankbare Aufgabe, irgendwelche Kriterien anzuwenden, um die Kosten im Zaum halten. Aus ökonomischer Sicht geht es um die Entwicklung von Rationierungskriterien, die aber nicht so heißen dürfen. Verstärkt wird das Rationierungsproblem durch das aus der Gesundheitsökonomie hinlänglich bekannte Problem der "anbieterinduzierten Nachfrage": Je mehr Anbieter einer bestimmten Leistung es gibt, desto mehr wird diese auch in Anspruch genommen; desto teurer wird die Versorgung für die Kassen, wenn die Leistung als Pflichtleistung gesetzlich vorgesehen ist.

Anbieterinduzierte Nachfrage gibt es auch bei den Psychotherapeuten. Welcher Teil davon gesundheitspolitisch wünschenswert ist (weil mehr Leute Psychotherapie brauchen, als sie heute erhalten), darüber kann gestritten werden. Jedenfalls sollte keine Berufsgruppe der anderen vorwerfen, ihr ginge es "nur" um das eigene Einkommen und nicht so sehr um das Wohl der Patienten.

Wenn nun die Sozialversicherung Rationierungsentscheidungen treffen muss, dann stellt sich die Frage nach den Kriterien. Die getroffene Einigung über die Psychotherapie geht dabei einen Weg, der nachdenklich stimmt. Es wird nämlich nicht an der Art des Krankheitsbilds, an der zugestandenen Dauer einer Therapie, an der sozialen Situation des Patienten, etc. angesetzt, sondern an einer Vorbildung des Therapeuten. In Zukunft soll es nur dann eine (völlige oder teilweise) Kostenübernahme durch die Kassen geben, wenn der Therapeut über die Ausbildung hinaus eine bestimmte Vorpraxis (bis zu 1000 Stunden) im psychiatrischen Bereich nachweisen kann. Wer das nicht kann, bekommt nicht nur keinen Kassenvertrag; seine Patienten bekommen auch überhaupt keinen Zuschuss von der Kassa mehr.

Dadurch wird die Zahl der Therapeuten, die nicht wohlhabenden Patienten zur Verfügung stehen, deutlich reduziert. Offiziell dient dies der Qualitätssicherung, de facto vor allem der Kostenreduktion. Die Qualitätsprüfung durch das Gesundheitsministerium reicht nicht mehr: Es gibt dann Therapeuten, die zwar als Therapeut qualifiziert sind (weil sie die entsprechende Ausbildung samt Praxis absolviert haben), nicht aber ausreichend qualifiziert sind, um auf Kassenkosten zu behandeln. Die Krankenkasse wird damit zu einer weiteren Ausbildungsbehörde; und das neun Jahre nach Festlegung der Ausbildungskriterien durch den Gesetzgeber.

Die Vorgangsweise lädt zur Verallgemeinerung ein: Wie etwa, wenn die Kassen zur Senkung der Ausgaben für Ärztehonorare nicht mehr alle Arztrechnungen anerkennen, sondern nur jene einer Auswahl von Ärzten, die so angesetzt wird, dass die Finanzen stimmen? Die Rechnung eines voll ausgebildeter Arztes mit jus practicandi könnte abgelehnt werden, weil der Arzt "nicht hinreichend qualifiziert ist", einen Patienten (auf Kassenkosten) zu behandeln. Und wenn die Gelder knapper werden, könnten immer noch die "Qualitätskriterien" verschärft werden ...

Höhere Mathematik

Ein weiteres Paradoxon: Psychotherapeuten, die schon bisher Patienten mit Kassenzuschüssen betreut haben, verlieren nun nach einer kurzen Übergangsfrist die "Qualifikation", wenn sie die nunmehr nachträglich festgelegten Bedingungen nicht erfüllen. Was soll eigentlich der betroffene Patient davon halten, wenn ihm nach einiger Zeit der Therapie bedeutet wird, sein Therapeut habe ab einem bestimmten Stichtag keine Berechtigung mehr, ihn auf Kassenkosten weiter zu behandeln? Soll das wirklich ein Fortschritt in der österreichischen Gesundheitsversorgung sein? Hat hier irgend jemand an die psychische Situation dieser Menschen gedacht?

Dass die Sozialversicherung immer erfinderischer wird, den Schwarzen Peter weiterzugeben, mit zu wenig Geld eine angebliche Vollversorgung zu finanzieren, ist zwar unerfreulich, aber nachzuvollziehen. Wie eine Standesvertretung eine Politik des "Divide et Impera" akzeptieren kann, ist schon schwerer zu verstehen. Dass aber beide Gruppen zusammen in der Öffentlichkeit behaupten können, durch eine Reduktion des Angebots an fertig ausgebildeten Therapeuten werde die Versorgung verbessert, kann nur als österreichische Form der höheren Mathematik bezeichnet werden.

Christoph Badelt leitet die Abteilung für Sozialpolitik der Wirtschaftsuniversität Wien.