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Eine HIV-infizierte Frau auf den Philippinen legt Red Ribbons aus, Symbole für Aidshilfe und -prävention. Die Vorsorge fruchtet jedoch nur, wenn dafür aufgebrachte Mittel adäquat eingesetzt werden. Was bisher nicht immer der Fall war – auch aus politischen Gründen.
Für die Bekämpfung von HIV und Aids ist die Bedeutung von Präventionsmaßnahmen unumstritten. Doch wie werden die zur Verfügung stehenden Ressourcen am effizientesten auf die verschiedenen Risikogruppen aufgeteilt? Diesem Thema widmete sich der US-Gesundheitsökonom Edward Kaplan in seinem Vortrag "Sex, Drugs and Shadow Prices: The Economics of HIV Prevention" an der Österreichischen Akademie der Wissenschaften.
Kaplan wendet Methoden des Operations Research, eines Gebietes der Angewandten Mathematik, für die Berechnung der optimalen Zuteilung der Finanzmittel an. Die Idee dabei: Maßnahmen so zu setzen, dass die größtmögliche Zahl von Infektionen innerhalb gegebener Budgetgrenzen vermieden wird.
In den USA werden enorme Summen zur HIV-Prävention ausgegeben, jährlich etwa eine Dreiviertelmilliarde Dollar. Welche Beträge wohin fließen, ist eine enorm komplexe Angelegenheit und hängt in vielfältiger Weise von den Normen diverser Entscheidungsträger ab. Politische Gesichtspunkte spielen dabei eine nicht geringe Rolle: Während der Reagan- und Bush-Administration ist es aufgrund politischen Drucks wiederholt zur Missallokation beim Einsatz finanzieller Mittel zur HIV-Prävention gekommen.
Aber auch unter Präsident Clinton hat die Furcht vor politischen Auswirkungen die Finanzierung etwa von Nadel-Austausch Programmen verhindert, obwohl die Effizienz dieser Maßnahme klar erwiesen ist.
Die Verteilung von US-Bundesmittel ist am besten als Amalgam administrativer und legislativer Entscheidungen zu beschreiben. In diesen Entscheidungen gehen neben verfügbaren Daten und Einschätzungen von Programm-Managern auch politische Sachzwänge und lokale Normen ein. Im Effekt kann diese Vorgangsweise als proportionale Allokation charakterisiert werden. Nach diesem Modus werden finanzielle Mittel proportional zu den berichteten AIDS-Fällen eingesetzt.
Zentrale These einer von den US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eingesetzten Studiengruppe ist nun, dass es sich bei dieser proportionalen Zuteilung um eine enorme Fehlallokation handelt. Die Inadäquatheit wird schon daraus deutlich, dass Proportionalität die Anzahl berichteter AIDS-Fälle belohnt anstatt Neuinfektion zu verhindern. Proportionale Allokation reflektiert sozusagen den Stand der Epidemie - die Prävalenz - anstelle zu bewerten, wo sich die Epidemie hin entwickelt, also ihre Inzidenz zu steuern.
Völlig neue Strategie empfohlen
Die Studiengruppe der CDC empfiehlt daher anstelle der Proportionalitätsregel eine Strategie, welche eine möglichst große Zahl von Neuinfektionen innerhalb der gegebenen Budgetgrenzen verhindert. Nach dieser Regel sind Präventionsmittel an Gruppen mit dem höchsten Risiko für eine HIV-Infektion zu vergeben. Mit anderen Worten: Die Maßnahmen sind so zu setzen, dass jeder in Vorbeugung investierte Dollar den höchsten Ertrag aufweist.
Eine derartige ökonomische Bewertung von Gesundheitsinvestitionen stellt die Gesundheitsökonomen vor Herausforderungen. Fachleute sprechen vom "epidemic impact" als ein Maß für den Erfolg von Vorbeugungsstrategien. Dabei wird auf Kosteneffizienz Wert gelegt in dem Sinne, dass die Kosten pro verhinderter Neuinfektionen verglichen werden.
Die Überprüfung von Blutkonserven beispielsweise ist in westlichen Ländern zwar weit fortgeschritten, aber nicht 100-prozentig sicher. Bekanntlich existiert ein Fenster zwischen der Infektion und dem Zeitpunkt, ab dem HIV-Antikörper nachweisbar sind. In diesem Zeitraum gespendetes Blut kann das Aids-Virus enthalten.
Eine mit großen Kosten verbundene Reduktion dieser Fensterperiode führt allerdings nur auf eine vergleichsweise geringe Zahl verhinderter Neuinfektionen, da das Verfahren bisher schon ziemlich sicher war. Dies schlägt sich in einem Kosteneffizienz-Verhalten von 7,5 Millionen US-Dollar pro verhinderter Infektion nieder.
Etwa 20 bis 30 Prozent von HIV-infizierten schwangeren Frauen zur Welt gebrachte Babys sind ebenfalls HIV-Träger. Bestimmte Medikamente haben in den USA Ende der Neunzigerjahre jährlich etwa 1560 Fälle perinataler HIV-Übertragungen verhindert. Kombiniert man die 5700 US-Dollar Behandlungskosten für HIV-infizierte Mütter mit geschätzten totalen 51 Millionen HIV-Test-Kosten für Schwangere, so ergibt sich eine Kosten-Effizienz von 37.700 US-Dollar pro verhinderter Infektion.
Ein weiteres Beispiel bezieht sich auf Drogenkonsumenten, die sich Rauschmittel intravenös injizieren. Im vergangenen Jahrzehnt machte diese Risikogruppe etwa in den USA die Hälfte aller Neuinfektionen aus. Nadel-Austauschprogramme, bei denen gebrauchte Spritzen gegen steriles Material ausgetauscht werden, haben sich als wirksames Mittel gegen die Verbreitung von HIV erwiesen.
Obwohl sich die Kosten-Effizienz im Bereich von nur 3000 bis 5000 Dollar pro verhinderter Infektion bewegt, gelangt dieses Interventionsinstrument aus politischen Gründen viel zu wenig zum Einsatz.
In der Praxis hat die US-Regierung große Summen in wenig effiziente Maßnahmen investiert, während andere, weit wirksamere Strategien aus politischen, institutionellen und anderen Gründen kaum zum Einsatz gelangten. Obwohl die Ermittlung des epidemiologischen Impacts auf teilweise recht groben Schätzungen beruht, sind die genannten Resultate robust genug, um die Fragwürdigkeit bisheriger einschlägiger gesundheitspolitischer Maßnahmen zu belegen.
Eine mathematische Optimierung
Die CDC-Studiengruppe hat ein Modell zur Ermittlung des epidemiologen Impacts diverser zulässiger Allokationsentscheidungen vorgeschlagen. Es handelt sich dabei um ein Modell der mathematischen Optimierung, welches bei gegebenem Präventionsbudget die optimale Zuteilung der Finanzmittel zu den verfügbaren Interventionen berechnet.
Von zentraler Bedeutung ist der Begriff des Schattenpreises: Er besagt, welchen Wert ein Anwachsen des Budgets für die Maximierung verhinderter Neuinfektionen pro aufgewendetem Dollar besitzt. Schattenpreise stellen eine wichtige Begriffsbildung der Wirtschaftswissenschaften dar, mit denen ein Planer den Wert knapper Mittel im Hinblick auf die Zielerreichung einschätzen kann.
Es handelt sich dabei nicht um Marktpreise, sondern um interne Verrechnungspreise, mit denen verfügbare Ressourcen objektiv bewertet werden können.
In einer entsprechenden Modellrechnung können etwa durch einen Aufwand von 412 Millionen Dollar bei proportionaler Zuteilung 3000 jährliche Neuinfektionen verhindert werden, während bei kosten-effizienter Allokationen 900 zusätzliche Fälle verhindert werden können.
Diese 30 Prozent zusätzliche Vorbeugung kann sich das gesundheitsökonomische Entscheidungsmodell an die Fahnen heften. Und ließe man noch Nadel-Austausch-Programme zu, würde sich die Zahl von 3900 verhinderten Infektionen auf 5300 erhöhen.